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完全病历怎么写

100次浏览     发布时间:2025-01-06 14:37:14    

完整病历的书写应当遵循以下规范和步骤:

患者基本信息

姓名

性别

年龄

职业

婚姻状况

住址

联系电话

主诉

促使患者就诊的最主要症状(体征)及其持续时间。

现病史

围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:

起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述,直至入院时为止,包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。

伴随症状:注意伴随症状与主要症状相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

既往史

既往一般健康状态。

所患疾病。

预防接种史。

外伤手术史。

输血史。

食物药物过敏史和长期用药史。

个人史

出生喂养史。

生长发育史。

饮食习惯。

吸烟、饮酒等不良嗜好。

职业暴露史。

睡眠习惯。

是否饲养宠物。

家族史

父母年龄、职业及健康状况。

是否近亲结婚。

家庭经济情况。

居住环境。

家中是否有遗传性疾病或急、慢性传染病患者。

体格检查

体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

一般状况:发育与营养状况、体位、病容、神志、步态、表情和面容等。

系统检查:包括皮肤、淋巴结、头部、五官、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等。

辅助检查

各项实验室检查结果。

影像学检查结果。

其他特殊检查结果。

初步诊断

根据病史和体格检查结果,提出可能的疾病诊断。

治疗方案

根据病情综合评估后制定的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养调理和休息等。

记录日期和医生签名

记录病历的日期和医生的签名,以确保病历的真实性和可追溯性。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,使用蓝黑墨水或碳素墨水书写,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

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