100次浏览 发布时间：2025-01-06 14:37:14
完整病历的书写应当遵循以下规范和步骤：
姓名
性别
年龄
职业
婚姻状况
住址
联系电话
促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。
围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。
伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
既往一般健康状态。
所患疾病。
预防接种史。
外伤手术史。
输血史。
食物药物过敏史和长期用药史。
出生喂养史。
生长发育史。
饮食习惯。
吸烟、饮酒等不良嗜好。
职业暴露史。
睡眠习惯。
是否饲养宠物。
父母年龄、职业及健康状况。
是否近亲结婚。
家庭经济情况。
居住环境。
家中是否有遗传性疾病或急、慢性传染病患者。
体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
一般状况：发育与营养状况、体位、病容、神志、步态、表情和面容等。
系统检查：包括皮肤、淋巴结、头部、五官、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢等。
各项实验室检查结果。
影像学检查结果。
其他特殊检查结果。
根据病史和体格检查结果，提出可能的疾病诊断。
根据病情综合评估后制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、营养调理和休息等。
记录病历的日期和医生的签名，以确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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